Κέντρο Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων

Σε συνεργασία με το Κέντρο Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων του Πανεπιστημίου McGill, Montreal, QC, Canada

Χειρουργικές Παθήσεις

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Ορισμός – Ταξινόμηση

Ανάλογα με την ανατομική εντόπιση, διακρίνονται δύο είδη χολαγγειοκαρκινώματος, το εξωηπατικό και το ενδοηπατικό. Το εξωηπατικό εντοπίζεται κατά μήκος του ηπατικού/χοληδόχου πόρου (σωλήνας που αποχετεύει τις εκκρίσεις του ήπατος στο έντερο). Όταν ο καρκίνος βρίσκεται στο σημείο που ο πόρος διχάζεται για να αποχετεύει τη δεξιά και την αριστερή πλευρά του ήπατος, τότε καλείται χολαγγειοκαρκίνωμα τύπου Klatskin (το 70% των περιπτώσεων). Αντίθετα, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα εντοπίζεται μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα.

Μορφολογικά, το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα διακρίνεται σε σκληρυντικό (το 70% των περιπτώσεων, έχει τη χειρότερη πρόγνωση), σε οζώδες (το 20% των περιπτώσεων) και σε θηλώδες (το 10% των περιπτώσεων). Από την άλλη πλευρά, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα διακρίνεται σε σχηματίζον μάζες (είναι το συχνότερο και αρκετές φορές πολυεστιακό – κακή πρόγνωση), σε διηθητικό των πόρων (είναι μεγαλύτερο από όσο απεικονίζεται – κακή πρόγνωση) και σε ενδοπορικό (σχετικά καλύτερη πρόγνωση).

Επιδημιολογία – Φυσική Ιστορία

Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι μία σπάνια ασθένεια. Η ετήσια επίπτωση του εξωηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος ανέρχεται σε 15 νέα περιστατικά ανά 1.000.000 κατοίκους. Η ετήσια επίπτωση του ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος ανέρχεται σε 3 νέα περιστατικά ανά 1.000.000 κατοίκους. Η νόσος διαγιγνώσκεται κατά κανόνα μετά την έκτη δεκαετία της ζωής και είναι συχνότερη στους άνδρες.

Δεν έχει διαπιστωθεί άμεση συσχέτιση με κάποιον προδιαθεσικό παράγοντα και πάνω από το 70% των ασθενών παρουσιάζουν φυσιολογικό κατά τα άλλα ήπαρ. Ωστόσο, ως πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται η διάγνωση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (κυρίως για το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα), κάποιες παρασιτικές λοιμώξεις του ήπατος, η ενδοηπατική λιθίαση, οι κυστικές παθήσεις του χοληφόρου δένδρου, η ηπατική κίρρωση, η λοίμωξη από τους ιούς της ηπατίτιδας Β & C, προηγούμενες επεμβάσεις στο χοληφόρο δένδρο και η έκθεση σε συγκεκριμένες τοξικές ουσίες (διοξίνες, νιτροζαμίνες, κ.ά.).

Ο ασθενής με χολαγγειοκαρκίνωμα σπάνια επιβιώνει περισσότερο από 12 μήνες χωρίς θεραπεία. Η καλύτερη δυνατή θεραπεία είναι η χειρουργική εκτομή σε υγιή όρια. Ωστόσο, μόνο το 30% των ασθενών έχουν χειρουργικά εξαιρέσιμους όγκους. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν λεμφαδενική διασπορά τη στιγμή της διάγνωσης. Η αιματογενής διασπορά είναι σπάνια. Δυστυχώς, ακόμα και στην περίπτωση της πλήρους χειρουργικής εξαίρεσης, η πενταετής επιβίωση για το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα κυμαίνεται από 10% έως και 30%, ενώ για το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα κυμαίνεται από 25% έως και 50%. Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δε βελτιώνουν σημαντικά τις προβλεπόμενες επιβιώσεις.

Κλινική Εικόνα

Το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα εκδηλώνεται συχνά με ίκτερο. Μπορεί να συνοδεύεται από κνησμό, απώλεια βάρους και άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα. Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα σπάνια προκαλεί ίκτερο. Κάποιες φορές προκαλεί απώλεια βάρους, άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα και πυρετό.

Διάγνωση

Τα ηπατικά ένζυμα δεν είναι πάντα επηρεασμένα. Το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα συχνά συνοδεύεται από αύξηση της χολερυθρίνης. Από την άλλη πλευρά, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα συνήθως δε συνοδεύεται από αύξηση της χολερυθρίνης αλλά μόνο από μία ήπια αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Ο ειδικός καρκινικός δείκτης CA19-9, που προσδιορίζεται με μία απλή αιματολογική εξέταση, μπορεί να είναι αυξημένος. Ειδικά στους ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, η άνοδος του CA19-9 πάνω από 100 IU/mL αποτελεί σημαντική ένδειξη (90% ακρίβεια) ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος. Η διάγνωση τίθεται με τις απεικονιστικές εξετάσεις και κυρίως με την πολυτομική αξονική τομογραφία και τις μαγνητικές απεικονιστικές εξετάσεις MRI/MRCP. Επιβεβαίωση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση του συνδυασμού πολυτομικής αξονικής τομογραφίας και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET/CT), η οποία όμως σπάνια χρησιμοποιείται στην περίπτωση του χολαγγειοκαρκινώματος. Οριστική διάγνωση τίθεται για το μεν εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα με τη διενέργεια ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειο-παγκρεατογραφίας (ERCP), για το δε ενδοηπατικό με την πραγματοποίηση βιοψίας, η οποία δείχνει αδενοκαρκίνωμα θετικό στις κυτταροκερατίνες CK7 και CK19 αλλά αρνητικό στην κυτταροκερατίνη CK 20.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Μοναδική πιθανότητα θεραπείας αποτελεί η χειρουργική εξαίρεση σε υγιή όρια, η οποία στην περίπτωση του χολαγγειοκαρκινώματος συνεπάγεται ηπατεκτομή (εικόνα 1). Για την διαπίστωση της πιθανής εξαιρεσιμότητας του όγκου λαμβάνονται υπ’ όψιν τρεις παράγοντες: 1) η επέκταση της νόσου στα χοληφόρα αγγεία Β’ τάξης, 2) η επέκταση της νόσου στα προσαγωγά (ή απαγωγά) αγγεία και 3) η ατροφία μίας πλευράς του ήπατος (τροποποιημένο σύστημα σταδιοποίησης κατά το Memorial Sloan-Kettering Cancer Center). Εφόσον ένας ή περισσότεροι από τους προαναφερθέντες παράγοντες βρίσκονται στην ίδια και μόνο πλευρά του ήπατος, τότε το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι εξαιρέσιμο. Αν όμως κάποιοι παράγοντες βρίσκονται σε διαφορετική ηπατική πλευρά, τότε το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι μη εξαιρέσιμο. Η επέμβαση ξεκινά με λαπαροσκόπηση, γιατί στο 10% των περιπτώσεων διαπιστώνεται διασπορά της νόσου που δεν είχε ανιχνευθεί από τις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις. Αν και οι δυνητικά θεραπευτικές ηπατεκτομές για το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι συνήθως εκτεταμένες (με ή χωρίς πυλαίο εμβολισμό), η διεγχειρητική και μετεγχειρητική παρακολούθηση έχει εξελιχθεί σημαντικά, έτσι ώστε τα ποσοστά μετεγχειρητικού θανάτου μετά τη διενέργεια της βαρειάς αυτής επέμβασης να είναι χαμηλά (3% έως 7%). Η μεταμόσχευση για χολαγγειοκαρκίνωμα δε διενεργείται παρά μόνο κάτω από πολύ συγκεκριμένες προϋποθέσεις και μάλιστα εξαιρετικά σπάνια.

Τόσο τα χημειοθεραπευτικά σχήματατα τύπου γεμσιταβίνης - οξαλιπλατίνης (GEMOX) όσο και η ακτινοθεραπεία έχουν περισσότερο παρηγορικό και λιγότερο θεραπευτικό ρόλο.

Εικόνα 1. Παρασκεύασμα αριστερής ηπατεκτομής (τμήματα I-IV) για εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα (τύπου Klatskin ΙΙΙΒ). Με λευκό βέλος σημαίνεται ο όγκος. Με μαύρο βέλος σημαίνεται το υγιές όριο του δεξιού ηπατικού πόρου.